Deget in Gat de Lebada (Swan neck deformity)

De ce apare si cum arata?

La inspecția și examenul clinic se compară degetul afectat cu degetele vecine și degetele mâinii opuse pentru a exclude pacienții cu hiperlaxitate ligamentara. Aspectul degetului afectat este nefiresc deoarece prima articulație a degetului stă în hiperextensie, lucru imposibil în mod obișnuit, iar ultima sta căzută în flexie. Poate exista durere la nivelul bandeletelor laterale în timpul trecerii degetului din poziție de flexie în poziție de hiperetensie și invers – se produce un pocnet la nivel AIFP.

Diagnnostic Diferențial între hiperlaxitatea plăcii volare și dezechilibru mecanism extensor (deget în ciocan netratat). Fixăm AIFP în poziție neutră și pacientul trebuie să extindă AIFD. Dacă extensia este imposibilă => incompetență aponevroză extensoare (mallet finger)/ dacă poate efectua extensia F3 => hiperlaxitate placă volară.

Tratament Conservator

Se blochează hiperextensia cu atelă în 8 care trebuie purtată nonstop 4 săptămâni. Dacă nu există contracția/ fibroză plăcii volare se practică tratament chirurgical.

Pentru a exista eficiența acestui tratament, prezentarea la medic trebuie să fie în primele 2 săptămâni.

Reatasarea/ reconstrucția Placii Volare

Procedura de reatașare a plăcii volare include:

sutură directă/
avansarea plăcii volare avulsionate prin intermediul ligamentelor check-rein/
ancoră transosoasă.
Deformitatile mai puțîn severe pot fi stabilizate prin avansarea ligamentelor colaterale accesorii în placa volară.

Imaginile arata expunerea falangei proximale unde va fi reinserata placa volara si aspectul dupa reconstructia scripetelui A3 care a fost sectionat pentru a avea abordul necesar suturii sau reinsertiei placii volare.

Tenodeza

Reconstrucția prin Tenodeza poate fi obținută prin una/ ambele inserții ale TFS sau prin schimbarea poziției unei bandelete laterale ale Aponevrozei Extensoare (AE). Utilizarea ambelor inserții ale TFS este rezervată când acestea sunt foarte subțiri sau pentru deformitatile datorate paraliziei cerebrale. Tenodeză bandeletei laterale e o procedură ce nu interferă cu mecanismul flexor al degerului și poate fi instituită dacă pacientul are mobilitate completă de flexie și extensie AIFP + există pocnetul bandeletelor laterale când trece degetul din poziție de hiperextensie în poziție de flexie + la blocarea AIFP este posibilă extensia activă a AIFD.
Tenodeza Bandeletei Laterale: incizie de 2 cm pe bordul ulnar cu centrarea AIFP. Incizia ligamentului Cleland pentru a putea accesa PVN și teaca tendonului flexor (PVN e retractat și protejat). Conexiunea dintre bandeleta laterală și inserția mușchiului lumbrical nu e întreruptă dar este incizată bandeleta pe marginea dorsală la limita de demarcație cu bandeleta centrală pentru a putea mobiliza volar bandeletă laterală pe toată lungimea ei. Sutura bandeletei laterale de marginea laterală a scriepetelui cruciat A3 fară să interesăm teaca flexorului. SAU incizia A3 și sutura lui peste bandeleta laterală care vă fi prinsă în scripete. SAU incizia inserției TFS ipsilateral și interpunerea bandeletei laterale între inserție și placa volară mai distal decât era fiziologic astfel încât => AIFP în repaos să stea în flexie de 20-30° și în extensie pasivă să rămână la 5-10° flectat pentru a permite relaxarea suturii și menține corecția realizată.

Relocarea Bandeletei Laterale

Bandeleta laterală ulnară e expusă printr-o incizie longitudinală midaxiala la nivel AIFP, evidențierea bandeletei laterale pe toată lungimea ei împreună cu inserția lumbricalului după detașarea sa de extensor.

Incizie transversală la niv 1/3 proximal al F1 și ridicarea bandeletei prin disecție până la nivel AIFP care e flectata și cu ajutorul unei pense boante e creat un tunel, volar de Lig Clealand și Grayson, bandeleta se trece prin tunel și se coase la bontul ei proximal, ulterior se atașează la F1 și A2.

Tratament chirurgical Swan Neck + Chronic Mallet Finger

Swan Neck = Hiperlaxitate placă volară/ leziune inserție TFS + tensiune crescută în bandeleta centrală + scurtarea bandeletelor laterale => flexia AIFD și aspect de Mallet Finger.

Dacă laxitatea AIFP este cauza atunci prevenirea ei cu atelă ce limitează extensia AIFP rezolvă ambele modificări (acest lucru se testează prin blocarea Hiperextensiei AIFP în poz neutră și a AMF în flexie manual = manevra Bouwier). Dacă extensia AIFD este posibilă atunci atela poate fi eficientă (se aplică 6 săptămâni și 2 Sapt noaptea) / dacă nu poate extinde AIFD, cauza este ruperea AE și înseamnă că prima dată a apărut “Degetul în ciocan” și netratat a dus la “Deformarea în Gât de Lebădă”.

Dacă atela se dovedește ineficientă se practică:

Plierea plăcii volare/ strâmtarea ei cu fixare osoasa;
Tenodeză TFS; Translocația bandeletei laterale a AE;
Tenotomia Fowler (scade tonusul bandeletei centrale și crește forța bandeletelor laterale la nivel AIFD – ineficiența în secțiunea AE la nivel AIFD);
Reconstrucția lig oblic retinacular spiral (ORL) prin:

Tehnica Littler: diviziunea bandeletei laterale proximal și translocarea ei palmar la nivel AIFP și suturată la teaca TF rezuntă Extensie automată a AIFD la extensia activă a AIFP.
Tehnica Thompson: crearea unui ORL cu grefă de palmar, fixare transosoasa la nivelul feței dorsale a F3, translație volara a grefei pe sub PVN de pe bordul degetului, peste teaca flexorului, fixarea transosoasa a grefei pe baza F1 transversal pe bordul opus celui traversat anterior (tensiunea grefei se ajustează cu AIFP și AIFD în poziție neutra pentru că daca este prea scurta rezulta deformare în Butonieră).

Postoperator

Imobilizare pe atelă dorsală în flexie 10-20° AIFP în așa fel încât să permită flexia activă a degetului și să limiteze doar extensia acestuia și pansament la 2 – 3 zile. Suprimare fire la 14 zile. După 3 săptămâni limitatorul de extensie este redus la 5° până la 6 săptămâni. FKT după suprimarea atelei. După 6 săptămâni se înlătură atela și se menține cu buddy taping prins de degetul vecin dacă pacientul face sport până la 8 săptămâni.

Enhanced You

by Dr. Lungoci Roxana