Maladia Dupuytren

Ce este maladia Dupuytren?

Afecţiune a mâinii provocată de îngroşarea şi retracţia aponevrozei palmare. Se manifestă prin flectare progresivă şi ireductibilă a unor degete, cu precadere a inelarului şi a degetul mic, mai rar degetul 3 si degetul mare, niciodată arătătorul. Refracţia aponevrozei palmare duce la formarea de noduli fibroşi (palpabili) în palmă şi a unor benzi de ţesut îngroşate (blide de retracţie) sub piele.

Sunt 2 metode chirurgicale utilizate care merită deacrise: Fasciectomia Limitata si Dermofasciectomia. Cel mai important aspect este ca această boală are perioade de evoluţie, de stangnare şi chiar de remisie (niciodată complet), astfel trebuie ales cu grijă momentul chirurgical care nu poate fi în perioada de evoluție și cu cât este amânat mai mult, modificările articulare cauzate de flexia degetelor menţinută de corzile patologice devine ireversibilă.

Examenul Clinic stabilește tipurile de corzi implicate:

Pretendinoase => localizate în palmă, dau flexie AMF, nu afectează PVN (cele mai frecvente);
Verticale => localizate în palmă, reprezintă derivații ale corzilor Pretendinoase, dau durere locala, dificil de excizat;
Spirale => includ benzile pretendinoase, laterale, spirale și ligamentul Grayson, localizate în palmă sau deget, trag PVN median și în palma;
Ligamentul Natator => localizat la nivelul spațiului interdigital sau degete, da contracția spațiului interdigital și limitează ABDucția degetelor, trage PVN;
Ligamentul Central => localizat la nivelul degetelor, prelungire a corzii pretendinoase, nu destabilizează PVN;
Ligamentul Retrovascular => localizat la nivelul degetelor, da flexie AIFP și contracție AIFD (articulația interfalangiana distala);
Ligamentul Lateral (împreună cu lig Pretendinos, Natator și Grayson) => localizate la nivelul degetului, dau contracție AIFP și AIFD, destabilizează PVN;
Ligamentul abductor de deget V => localizat la nivelul tendonului ABD dg V, da contracția și abducția AIFD deget 5.

Care sunt corzile patologice ce dau retractie digitala in maladia Dupuytren?

Când se recomandă Fasciectomia Limitată în Maladia Dupuytren?

Există corzi palmare care produc flexie ireductibilă la nivelul articulației Metacarpofalangiene (AMF) > 30° sau orice grad de flexie ireductibilă la nivelul ariculatiei Interfalangiene proximale (AIFP) (recuperarea este mai slabă la nivelul AIFP decât la nivelul AMF);
Există mai multe degete blocate în flexie;
Testul “Tabletop” pozitiv = presupune aplicarea mâinii afectate pe planul mesei => În stadiul chirurgical al afecțiunii pacientul nu poate aplică podul palmei pe masă din cauza blocării degetelor afectate prin corzile fibroase.

Fasciectomia Limitată în Maladia Dupuytren?

Abord chirurgical:

Palma – incizie de-a lungul pliului palmar distal și de-a lungul benzilor patologice sau izolată de-a lungul benzii dacă e doar una
Deget – incizie longitudinală de-a lungul degetului medializata volar ce se sfârșește în V la nivel AIFD/ AIFP (în funcție de cât de avansată este boala).

Tratament Chirurgical:

Când se ridică lambourile cutanate pentru a putea fi abordate benzile patologice ale aponevrozei palmare NU se ridică țesutul celular subcutanat și tegumentul de la nivelul spațiilor interdigitale pentru că există riscul de a afecta perforantele cutanate lucrul care duce la necroza tegumentară localizată. Se ridică lamboul tegumentar la nivel cutanat prin disecție cu bisturiul, țesutul celular subcutanat rămâne pe loc.
Se identifică PVN prin disecție boantă la nivelul palmei sau degetului din spre țesut sănătos spre țesut patologic. După identificare PVN trebuie menținut vizibil pe parcursul disecției pentru a nu fi iatrogenic lezat! Trebuie evitata găurirea tegumentului cutanat în timpul ridicării lambourilor. Separarea PVN de corzile patologice se realizează cu mare grija mai ales la nivelul degetelor unde corzile spirale le deplasează spre medial.
Atenție la manipularea vaselor digitale deoarece traumatizarea lor repetată in timpul disecției poate sa cauzeze tromboza acestora.
Excizia corzilor – se incizează din zona cel mai ușor accesibilă și sănătoasă (distal la nivelul degetului sau proximal la nivel palmar) și se disecă de țesutul sănătos ridicandu-se treptat până se înlătură în totalitate. Pe tot parcursul intervenției se protejează și vizualizează integritatea PVN.

Corectia deficitului articular

Dacă după înlaturarea corzii AIFP încă rămâne blocată în flexie trebuie incizată placa volară +/- capsulotomie volară (incizie A3 tracțiune TF si accesare placă volară prin flexia AIFP). Se incizează ligamentele “check-rein” la nivelul marginii proximale a plăcii volare și în timpul acesta se extinde pasiv degetul. Dacă degetul a stat mult timp blocat în flexie atunci PVN e scurtat si trebuie extins treptat pentru a nu elonga nervul sau spasma artera, cu ajutorul atelelor cu extensie progresivă. După hemostază se tentează sutura tegumentului dar în zonele flectate vă fi nevoie de proiectarea unor lambouri in Z la 60° pe pliurile de flexie pentru a putea închide tegumentul fară tensiune și risc de dehiscență.

Postoperator. Imobilizare in poziție de extensie a degetelor cu atelă volară 1 săptămână -> recuperare activă și pasivă, masaj pe nivelul cicatricilor după suprimarea firelor (14 – 16 zile) cu utilizarea atelei intermitent ziua si pe parcursul nopții până la 6 luni postoperator pentru a evita recurenta și contracția în flexie a degetelor.

Când se recomandă Dermofasciectomia în Maladia Dupuytren?

Corzile patologice sunt aderente la o suprafață cutanată întinsă;
Recurențe postoperatorii;
Diateza Dupuytren (boală apărută la vârste tinere, care evoluează rapid și cuprinde mai multe raze, după operația de fasciectomie limitată există recurențe că regulă)

Dermofasciectomia în Maladia Dupuytren?

Abordul chirurgical se începe de la nivelul tegumentului sănătos, se identifică PVN, se marchează corzile patologice cu tegumentul care vă fi îndepărtat împreună cu acestea, se incizează, se începe disecția din zona sănătoasă și se îndepărtează în bloc tegumentul și corzile. La ridicarea corzii se protejează paratenonul si scripeții + PVN pentru că defectul cutanat reatant va expune TF și dacă nu sunt acoperite de paratenon nu se vor putea grefa. Se recoltează PLTG (piele libera toată grosimea), de la nivelul feței volare a antebrațului bord ulnar (să nu aibă păr grefa), se prelucrează (se înlătură grăsimea complet), se plombează defectul rezultat cu PLTG, se suturează marginile cu fire separate și capetele se lasă lungi pentru tie-over technique, imobilizare în extensie ușoară degete.

Postoperator. După 3 zile se înlătură tie-overul care a fost umezit cu SF și toaletat de jur împrejur cu betadina zilnic. Se pansează până la 14 – 16 zile după care se suprimă firele și pansamentul și se începe terapia pentru conduita cicatrizarii si FKT. Imobilizarea se menține 7 – 10 zile permanent apoi doar la nevoie și noaptea până la 6 luni pentru a evita contractură în flexie.